刑事附带民事诉状

　　原告人：___________________________

　　被告人：___________________________

　　案由：

　　诉讼请求：

　　追究被告人的刑事责任

　　要求被告人民事赔偿

　　事实与理由：

　　_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

　　证据和证据来源，证人姓名和住所：

　　此致

　　______人民法院

　　自诉人：________

　　___年__月__日

　　附：本诉状副本__份